La 4ème Journée de l’Institut du Thorax Curie-Montsouris s’est tenue le 10 mars 2023 à la Cité Internationale Universitaire de Paris.
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Quel bilan pré-opératoire ? Dr Loïc Perrot, Dr Ivan Philip, Dr Zakaria Belhachemi
Sur le plan respiratoire, il est important de calculer le risque au travers du score ThRCRI, réaliser des EFR avec VEMS-DLCO de bonne qualité (valeurs théoriques selon les normes GLI), éventuellement un test fonctionnel à l’exercice (EFX ou test de montée d’escaliers ou test de la navette) afin d’évaluer le VO2max du patient.
Côté cardiologie, la chirurgie thoracique a un impact sur la fonction du ventricule droit mais pas/peu sur le cœur gauche. Il n’y a aucun bénéfice pré-opératoire à une revascularisation cardiaque, en revanche la réalisation d’un TAVI sur RAC serré permet de diminuer la morbi-mortalité péri-opératoire.
Enfin, le bénéfice d’une réadaptation cardio-respiratoire pré-opératoire n’est plus à démontrer : on peut espérer un gain de VO2max (+3 mL/kg/min en moyenne), de VEMS mais peu de DLCO. Elle s’adresse aux patients à risque opératoire intermédiaire à élevé.
La session chirurgicale de cette 4ème journée de l’ITCM a fait le tour des techniques actuelles et futures pour traiter les cancers bronchiques de stade précoce ou de stade localement avancé.
Dominique Gossot a fait le point sur la place des résections infra-lobaires dans le traitement des cancers de stade précoce, en se basant sur l’importante expérience de l’IMM (près de 1000 segmentectomies à thorax fermé) et des résultats des deux essais randomisés de phase III, l’essai japonais JCOG 0802 publié en 2022 dans le Lancet et l’essai nord-américain CALGB 140503 qui vient d’être publié dans le New-England Journal of Medicine.
Alessio Mariolo a traité des avantages et limites des techniques de chirurgie mini-invasive, qu’elles soient par thoracoscopie ou assistées par robot. Une mise au point utile au moment où les indications de chirurgie thoracique robotique s’étendent.
La chirurgie des tumeurs intra-thoraciques de stade avancé reste souvent conventionnelle, c’est-à-dire qu’elle est pratiquée en partie à thorax ouvert. Guillaume Boddaert a toutefois montré que, dans ce domaine également, les techniques et les indications progressent et que certaines limites peuvent être repoussées.
Enfin, Agathe Seguin-Givelet, responsable du département de chirurgie de l’ITCM a donné un aperçu des technologies avancées qui arrivent au bloc opératoire avec les salles dites hybrides: scanner pré et peropératoire (cone beam CT), électronavigation bronchique, réalité virtuelle et mixte etc… Toutes ces technologies sont déjà une réalité à l’IMM et ont permis, entre autres, la réalisation des premières thermo ablations en France de métastase pulmonaire par voie endo-bronchique (voir article)
Salle d’intervention hybride de chirurgie thoracique et de pneumologie de l’IMM
Salle de contrôle de l’IMM
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Concernant les traitements péri-opératoires du CBNPC opérable de stade IB à IIIA, l’immunothérapie était à l’honneur avec l’intervention du Professeur Nicolas Girard.
En néoadjuvant la chimio-immunothérapie avec 3 injections successives de nivolumab permet 24% de réponse pathologique complète (Checkmate 816, pas de remboursement pour l’instant).
En adjuvant, l’atezolizumab permet un bénéfice en survie sans évènement dans le sous-groupe des patients PDL1 ≥ 50% (IMPOWER010, sans remboursement obtenu en France dans le contexte d’une méthodologie critiquable avec des résultats encourageants dans les sous-groupes de patients d’intérêt).
Dans cette même indication en adjuvant, l’essai de phase III PEARLS/KEYNOTE091 montre des résultats favorables peu importe le PDL1 avec le pembrolizumab (évaluation par les autorités de santé en attente).
Enfin, l’immunothérapie en néo-adjuvant et poursuivie en adjuvant vient de montrer avec le pembrolizumab un bénéficie en survie sans évènement dans l’essai de phase III KEYNOTE-671 chez les patients de stade II à IIIB (communiqué de presse de mars 2023).
Dans la continuité des traitements péri-opératoires, l’osimertinib (TKI de 3ème génération anti EGFR) est actuellement remboursé en adjuvant pendant 3 ans chez les patients atteints d’un CBNPC mutés EGFR (mutation commune L858R et del19) opérés de stade IB à IIIA grâce à un bénéfice en survie sans évènement prouvé (ADAURA).
Les données de survie globale viennent de montrer un bénéfice dans le bras expérimental (communiqué de presse du 9 mars 2023). La place de l’osimertinib dans cette indication n’en est que renforcée.
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La 2e partie de cette 4ème Journée de l’Institut du Thorax Curie-Montsouris a présenté les nouvelles thérapies en Oncologie thoracique, dont les ADC (anticorps drug conjugués).
Ces traitements dont l’efficacité a été étudiée en études de phase 1-2 induisent des toxicités particulières notamment au niveau pulmonaire qu’il est bon de connaître afin d’orienter les examens et la prise en charge au moindre doute sur la symptomatologie présentée par le patient.
La journée s’est terminée sur le thème non moins sérieux du tabagisme, mais abordé de manière humoristique au travers de pseudo-fake news par Dr Delphine Natali.
Nous remercions tous nos collègues d’être venus pour échanger lors de cette journée riche d’enseignements !
À l’année prochaine !